По данным Всероссийского союза страховщиков, в прошлом году было выявлено 5,9 млн нарушений при оказании медицинской помощи (проверено около 30 миллионов случаев). Наиболее частые нарушения: невыполнение обследований/манипуляций, преждевременная выписка, нарушения преемственности, непрофильная госпитализация и неадекватная лекарственная терапия.
Большинство из нас получает медицинскую помощь по полису ОМС. И эта помощь гарантируется и полностью оплачивается государством, являясь бесплатной для пациентов. Но бывают ситуации, когда ее качество нас не устраивает. А что делать, многие просто не знают. Эксперты системы ОМС рассказали «Тверским ведомостям», какие права и гарантии есть у пациентов и куда обращаться, когда качество обследований и лечения по ОМС кажется сомнительным.
Как организовать проверку
Если у вас есть сомнения в качестве получаемой медицинской помощи, нужно обратиться в страховую медицинскую организацию (СМО), которая выдала вам полис ОМС. Страховщики проведут экспертизу качества оказанной медпомощи, и именно это заключение может использоваться как основание для претензии к медицинской организации. Чтобы провести такую экспертизу, необходимо направить письменное обращение в СМО. Его рассмотрят в течение 30 дней (могут продлить еще на 30, если это требуется для завершения контрольно-экспертных мероприятий).
В письменном обращении надо указать просьбу провести экспертизу качества оказанной вам медицинской помощи. Важно:
- изложить суть обращения: конкретизировать вопросы, интересующие заявителя, доводы, заслуживающие внимания врача-эксперта, который будет проводить экспертизу;
- представить (при наличии) документы, подтверждающие информацию заявителя по сути обращения;
- указать актуальные контактные данные (ФИО, место жительства, номер полиса ОМС, адрес места жительства, адрес эл. почты), а в случае подачи заявления через представителя указать и документы, подтверждающие его полномочия.
Пациенту, обратившемуся в СМО с жалобой, предоставляется ответ, в котором указывается результат экспертизы.
– Заявитель, получивший результат экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению – для урегулирования спора с медицинской организацией в досудебном или же судебном порядке. При необходимости страховая медицинская организация может помочь составить досудебную претензию или исковое заявление, – отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Антон Устюгов.
Досудебный порядок урегулирования споров – это, по сути, одна из форм защиты нарушенных прав, которая дает возможность сторонам разрешить разногласие до, во время или вместо обращения в суд. Зачастую медицинская организация соглашается с аргументами заявителя и результатами экспертизы СМО и добровольно удовлетворяет претензию, не доводя дело до суда. Как отмечают в ВСС, все обоснованные жалобы в подавляющем большинстве случаев были урегулированы в досудебном порядке.
– Это удобный механизм решения споров, который позволяет сравнительно быстро урегулировать претензию застрахованного лица и избежать судебных расходов, – отмечает Антон Устюгов.
Бывает, что медицинская организация не признает свою вину даже в случае выявления серьезных дефектов оказания медицинской помощи. И тогда пациенту ничего не остается, как подать иск в суд в рамках гражданского или уголовного судопроизводства. В этом случае представители СМО при обращении застрахованного лица могут сопровождать его при судебном урегулировании претензии (помочь в составлении искового заявления, выступить в суде на стороне застрахованного лица).
Таким образом, на сегодняшний день специалисты СМО – это главные защитники прав застрахованного лица в системе ОМС, которые могут представлять их интересы как в досудебном, так и судебном порядке, опираясь на действующие требования, предъявляемые к качеству оказываемой медицинской помощи.
