В России расширены полномочия представителей страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования. Соответствующие изменения закреплены приказом Минздрава, вступившим в силу в конце прошлого года. Документ расширяет возможности страховых представителей по защите прав пациентов и оказанию помощи при получении медицинской помощи по полису ОМС. Эти специалисты выступают посредниками между гражданами и медицинскими учреждениями, помогая решать вопросы, связанные с лечением. Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Илья Баланин заявил, что страховые медицинские организации играют важную роль в системе здравоохранения, обеспечивая защиту законных интересов граждан и их право на бесплатную, своевременную и качественную медицинскую помощь. По его словам, задача системы заключается в том, чтобы застрахованный человек не оставался один со своими проблемами со здоровьем.
Одним из основных изменений стало то, что страховые представители теперь сопровождают пациентов на всей территории страны независимо от региона оформления полиса. Как сообщила глава страховой медицинской организации «Капитал МС» Надежда Гришина, если человек заболел в поездке или командировке в другом регионе, специалист страховой компании обязан оказать необходимую помощь. Это может быть предоставление справочной информации, содействие при записи на прием к врачу, помощь в организации обследования или плановой госпитализации.
К компетенции страховых медицинских организаций относится широкий круг задач. В частности, они помогают решать вопросы, связанные с доступностью медицинской помощи. Если пациенту необоснованно отказали в лечении, предложили оплатить услуги, входящие в программу ОМС, или были нарушены сроки записи к специалистам и проведения исследований, страховые представители могут вмешаться и помочь урегулировать ситуацию. Они также оказывают содействие при трудностях с получением направления на плановую госпитализацию и в других случаях.
Отдельное направление работы связано с контролем качества медицинской помощи. Если пациент считает, что лечение было оказано ненадлежащим образом, страховая медицинская организация по письменному обращению проводит проверку. По итогам оценки специалисты помогают урегулировать спор с медицинской организацией в досудебном порядке. Кроме того, страховые компании участвуют в процессах возмещения ущерба, если пациент пострадал из-за оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.
Страховые медицинские организации также информируют граждан по вопросам обязательного медицинского страхования. Обратившись по телефону или через интернет, застрахованные могут получить разъяснения о порядке и объеме медицинской помощи по полису ОМС. Страховые представители напоминают о необходимости прохождения профилактических осмотров и проводят опросы о доступности и качестве медицинских услуг.
Гришина также пояснила, что новый приказ расширил полномочия страховых представителей и на сопровождение пациентов при получении высокотехнологичной медицинской помощи в учреждениях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти. Ранее такие функции выполнял только Федеральный фонд ОМС.
В таких ситуациях страховые представители будут помогать гражданам восстанавливать нарушенные права в системе обязательного медицинского страхования. Они оказывают содействие при подаче претензий к медицинским организациям, если пациенту отказали в помощи, оказали ее ненадлежащим образом или незаконно потребовали оплату лечения.
По данным председателя Федерального фонда ОМС Ильи Баланина, в настоящее время сопровождением застрахованных граждан занимаются около 8,4 тысячи страховых представителей разных уровней. Расширение их полномочий направлено на усиление контроля за качеством и доступностью медицинской помощи и дальнейшее развитие системы обязательного медицинского страхования с учетом интересов пациентов.
Страховые представители взаимодействуют с гражданами круглосуточно. Как сообщил глава Всероссийского союза страховщиков Евгений Уфимцев, около 32 процентов обращений поступают в нерабочее время и в выходные дни.
По итогам 2025 года страховые представители рассмотрели почти 30 миллионов обращений, связанных с оказанием медицинской помощи. В ходе их рассмотрения выявлено 5,8 миллиона нарушений, что составляет около 20 процентов от общего числа обращений. Более половины случаев касались доступности и качества медицинской помощи. Остальные нарушения носили экономический характер. К медицинским организациям применялись финансовые санкции и штрафы, благодаря чему в систему обязательного медицинского страхования было возвращено 17,2 миллиарда рублей.
Если у граждан возникают вопросы или подозрения о нарушении прав при получении медицинской помощи, они могут обратиться к страховому представителю. Это можно сделать через портал Госуслуг в разделе «Здоровье» — «Полис ОМС», либо лично посетив ближайший офис страховой медицинской организации с документами.
Также получить консультацию можно по телефону, используя контактные данные, указанные на полисе ОМС. На бумажных и пластиковых полисах размещены название страховой компании, ее логотип и контактная информация.
