Ежегодно перечень бесплатных методов диагностики в России расширяется за счет включения новейших технологий. Председатель Федерального фонда ОМС Илья Баланин отмечает, что обеспечение доступности современных обследований для граждан относится к числу приоритетных задач ведомства, так как каждый застрахованный должен иметь возможность своевременно пройти необходимую диагностику. Эксперты системы обязательного медицинского страхования пояснили детали и особенности получения этих услуг.
Пройти бесплатное обследование, такое как УЗИ, МРТ, КТ или сдать анализы, можно только при наличии официального направления от лечащего врача в прикрепленной поликлинике, поскольку самостоятельная запись без медицинского назначения в системе ОМС не предусмотрена. Заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Антон Устюгов поясняет, что показания к диагностике определяет врач, опираясь на клинические рекомендации, так как каждый метод имеет свои задачи и ограничения. Для выявления необходимости в дополнительных обследованиях пациенту следует обратиться к терапевту или педиатру.
При наличии медицинских показаний терапевт выписывает направление на рентген, УЗИ, МРТ, КТ или другие процедуры самостоятельно, либо направляет пациента на консультацию к профильному специалисту, такому как кардиолог, хирург или невролог, для подтверждения необходимости диагностики.
В выданном документе в обязательном порядке указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения и пол пациента, номер полиса ОМС с датой выдачи и названием страховой организации, а также код диагноза по МКБ-10 и цель визита. Дополнительно в направлении должны фигурировать должность, специальность, ФИО и подпись выдавшего его врача, при этом сам документ заверяется подписью уполномоченного лица и печатью медицинской организации.
Порядок записи на диагностику зависит от региона и вида процедуры, при этом простые обследования часто проводятся в порядке живой очереди непосредственно в поликлинике по записи от врача или через регистратуру. Для сложных исследований, требующих специального оборудования или стационарного наблюдения, пациенту приходится записываться самостоятельно в другую организацию по телефону или через интернет, предъявив паспорт, направление, полис ОМС и СНИЛС. При необходимости обследований в условиях стационара, таких как эндоскопия или лапароскопия с применением общей анестезии, лечащий врач оформляет соответствующее направление на госпитализацию для обеспечения медицинского наблюдения до и после процедуры.
Программа госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи устанавливает предельный срок ожидания инструментальных и лабораторных исследований, включая КТ, МРТ и ангиографию, который составляет 14 рабочих дней с момента назначения. При наличии подозрений на онкологические или сердечно-сосудистые заболевания период ожидания сокращается до семи рабочих дней.
На практике пациенты иногда сталкиваются с отказами в выдаче направления или записи на диагностику, сопровождающимися фразами «вам это не положено» или «у нас запись на три месяца вперед», а также с предложениями пройти обследование за деньги со словами «это исследование только платно» или «так быстрее». Антон Устюгов подчеркивает, что подобные действия являются прямым нарушением, так как отсутствие оборудования в поликлинике не является проблемой пациента, и медучреждение обязано организовать его направление в другую клинику.
В каждом субъекте РФ действуют правила маршрутизации пациентов, определяющие перечень клиник и порядок их приема. Для направления в другую организацию, участвующую в выполнении территориальной программы ОМС и располагающую необходимым оборудованием, врач обязан выдать документ по форме № 057/у-04. Если в регионе проживания отсутствует клиника для проведения специфического исследования, например позитронно-эмиссионной томографии, пациента официально направляют в соседний субъект с оплатой услуг за счет средств ОМС.
При невозможности урегулировать вопрос с записью или получением направления с лечащим врачом необходимо потребовать фиксации отказа в амбулаторной карте с обязательным медицинским обоснованием. Следующим шагом становится подача письменной жалобы на имя главного врача или заведующего поликлиникой, а при отсутствии реакции со стороны администрации клиники следует обратиться в страховую медицинскую организацию по телефону или с письменным заявлением. Председатель ФОМС Илья Баланин отмечает: «Мы создаём все необходимые механизмы защиты прав пациентов, чтобы в случае возникновения спорных ситуаций каждый мог оперативно получить помощь или консультацию через страховую медицинскую организацию или другие каналы обратной связи».
Страховой представитель связывается с поликлиникой для содействия в организации обследования, а поступившая жалоба служит основанием для проверки. Антон Устюгов добавляет, что в настоящее время подобные спорные вопросы зачастую улаживаются по итогам одного телефонного звонка, поскольку медицинские учреждения осведомлены о вероятности наложения страховых штрафов за нарушение прав пациентов.
Контактные данные и телефон страховой компании размещены непосредственно на полисе ОМС, что позволяет застрахованным лицам обращаться к представителям как для урегулирования конфликтов, так и для получения разъяснений по вопросам организации бесплатной медицинской помощи.
По статистике Всероссийского союза страховщиков, за прошлый год страховые представители оказали застрахованным лицам 350 тысяч содействий в записи к врачу или на диагностику и 19 тысяч содействий в организации госпитализации, а в ходе индивидуального сопровождения пациентов при возникновении проблем с оказанием медицинской помощи по ОМС было проведено 7,8 миллиона консультаций.
